Опубликовано в Consilium Medicum Том 6/N 6/2004г. Главная тема: Гастроэнтерология/Хирургия
Статья "Тема номера: Болезни печени: Метаболические заболевания печени" М.Ю.Надинская
Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – акад. РАМН, проф. В.Т.Ивашкин) ММА им. И.М.Сеченова
Врожденная тирозинемия
Врожденная тирозинемия – заболевание, развивающееся в результате недостаточности фермента (фумарилацетоацетазы), катализирующего последний этап деградации тирозина, что приводит к накоплению его токсичных метаболитов. Основными проявлениями заболевания служат: прогрессирующая печеночная недостаточность, тубулярные почечные дефекты и гипофосфатемический рахит.
Генетика и эпидемиология
Ген, кодирующий фумарилацетоацетазу, локализован в длинном плече 15-й хромосомы. Заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования.
Наибольшая частота носительства аномального гена 1:14 и заболеваемости наследственной тирозинемией – 14,6:10 000 – отмечена в Квебеке (Канада). В связи с этим там введен неонатальный скрининг – измерение активности фумарилацетоацетазы в культурированных клетках амниотической жидкости.
Клиническая картина
Основными клиническими симптомами являются: отставание в развитии, тошнота, анорексия, диарея, гепатоспленомегалия, асцит, отеки, повышенная кровоточивость, рахит.
Характерные биохимические признаки: увеличение содержания в сыворотке крови и в моче тирозина, фенилаланина, метионина и a-фетопротеина, а также увеличение концентрации в моче сукцинилацетона. В анализах крови отмечается умеренное увеличение аминотрансфераз, прямая гипербилирубинемия, снижение синтетической функции печени – уменьшение содержания альбумина и витамин К-зависимых факторов свертывания, тенденция к гипогликемии, признаки рахита. Тубулярные почечные дефекты характеризуются развитием гиперфосфатурии, глюкозурии, протеинурии, выраженной аминоацидурии.
У некоторых пациентов наблюдаются приступы болей в животе и периферические парезы, сходные с острой перемежающейся порфирией. Подобная симптоматика связана со значительным увеличением содержания d-аминолевулиновой кислоты, причины которого окончательно не установлены. Предполагается стимулирующий эффект одного из метаболитов тирозина на синтез d-аминолевулиновой кислоты и снижение ее деградации.
Врожденная тирозинемия имеет две формы течения: острую и хроническую. Обе формы могут встречаться в одних и тех же семьях.
При острой – наиболее часто встречающейся форме – вышеперечисленные симптомы появляются в первые месяцы жизни ребенка, заболевание быстро прогрессирует с развитием печеночной недостаточности и летальным исходом в сроки от 3 до 9 мес.
При хронической форме основные симптомы заболевания появляются позднее, прогноз несколько лучше, чем при острой форме. Вместе с тем, значительно повышается риск ГЦК, которая развивается у 37% больных в течение первых 5 лет жизни.
Биопсия печени. Определяется воспалительная инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками в перипортальных полях, выраженный фиброз, жировая дистрофия гепатоцитов, снижение содержания гликогена, нодулярная регенерация.
Лечение
Используется диета с низким содержанием тирозина (6 мг/кг в день), фенилаланина (11 мг/кг в день) и метионина (80 мг/кг в день) под контролем содержания этих аминокислот в крови. Подобная диета приводит к снижению концентрации сывороточного тирозина, увеличению содержания фосфора вследствие увеличения его реабсорбции, а также к снижению глюкозурии, протеинурии и аминоацидурии. Для лечения рахита используются высокие дозы витамина D – 10 000–15 000 ЕД в день.
Новым направлением в лечении наследственной тирозинемии является использование ингибиторов ранних этапов метаболизма тирозина.
Вышеперечисленные мероприятия способствуют временному улучшению состояния пациентов, существенно не влияя на прогноз заболевания. Единственным эффективным методом лечения является трансплантация печени. Она обычно проводится в возрасте 2–3 лет при появлении признаков прогрессирования печеночной недостаточности или значительном отставании в развитии ребенка. После трансплантации печени происходит улучшение функции почек, несмотря на то что у большинства больных продолжает оставаться увеличенной экскреция сукцинилацетона с мочой.
